甘肃幼儿血铅异常调查结果公布血铅检测数值差异原因

　　调查组专家对天水市第二人民诊所血铅检验信息问题开展调查。甘肃公布实地查看检验科相关仪器设备、幼儿异常原因访谈询问有关人员、血铅血铅调取相关原始信息与实验室信息系统信息进行比对、调查查看诊所检验人员当班记录和检验报告记录。结果检测调查发现，数值武汉大学门事件排名2024年5月1日至2025年6月30日，差异褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常，甘肃公布分别为176.65μg/L、幼儿异常原因161.68μg/L、血铅血铅292.37μg/L、调查153.39μg/L、结果检测251.08μg/L（后又检验5次）、数值440.14μg/L、差异284.90μg/L。甘肃公布其中，5人血铅检验报告结果未修改，苏州高中爆料评价有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常，后半年内又有5次检出血铅异常，没有警觉；对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常，没有进行系统性、关联性分析研判，没有向褐石培心幼儿园进行提醒，缺乏公共卫生保障意识。调查认为，天水市第二人民诊所及其检验科运营混乱，岗位职责落实不到位，实验室质量控制执行不到位，相关检验人员缺乏系统性培训，该复检的未复检且直接修改检验结果，严重违反职业操守，严重违反《医疗机构运营条例实施细则》《医疗机构临床实验室运营办法》《血铅临床检验工艺规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现，该院检验科此前也存在违规修改血铅检验信息的问题，纪检监察机关正在深入调查中。

　　另经调查确认，7月2日至3日，褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。

　　调查组专家对甘肃省疾控中心血铅检测信息严重失真问题开展调查。通过现场调查评估、查阅资料、人员访谈、血铅模拟检测等方式，对实验检测原始信息、实验仪器性能、实验室质量运营体系以及本次血铅样本的检测过程等进行核查。调查发现，甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时，将检测样本振荡摇匀后静置时间过长（2小时40分钟），导致出现血浆和血细胞分层，取样时未混匀，仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程，导致检测结果与实际值出现巨大差异，严重违反《生物监测质量保证规范》（GB/T16126-1995）和《中华人民共和国国家职业卫生标准》（GBZ/T316.2-2018）等相关规定。调查认为，甘肃省疾控中心对重大任务不重视，质控体系不完善，应急检测工艺评估不充分，检测操作不规范；对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制运营要求；对本次血铅样本检测在方法有效性、信息合理性、原始记录、质控措施、报告信息等方面未进行严格审核把关；开展血铅检测任务前，在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估；未制定相应的质量控制措施，包括样品加标、平行测量、异常值复测等